Стафилококки, как возбудители заболеваний кожи.

Стафилококки впервые выделены Пастером в 1878 г. из гноя фурункула. Они представляют собой клетки правильной ша­ровидной формы, диаметр которых 0,5—1,5 мкм. Клетки непод­вижны, располагаются гроздьями, спор не образуют. Стафилокок­ки хорошо окрашиваются всеми красками, грамположительны.

 

В старых культурах при t 43—45 °С они могут терять способность удерживать краску, в гное и экссудатах, внутри лейкоцитов иногда бывают грамотрицательными. Стафилококки хорошо растут на питательных средах при t 37 °С, при рН среды 7,2—7,4. Колонии круглые, блестящие, образуют пигмент темно-золотистого, желтого или белого цвета, в жидких питательных средах — равномерную муть и небольшой осадок. На желточно-солевом агаре (ЖСА) Г. Н. Чистовича колонии стафилококка образуют радужный вен­чик (лецитиназоположительные), а на средах с кровью — кольца гемолиза.

 

В процессе жизнедеятельности стафилококки выделяют экзо­токсин, обладающий способностью лизировать эритроциты челове­ка и животных, при внутрикожном введении вызывать некроз тканей, а при внутривенном — гибель животных. Коагулазу, фибринолизин, лецитиназу, липазу, гиалуронидазу образуют и другие ферменты.

 

При электронно-микроскопическом исследовании стафилокок­ков, выделенных от больных пиодермией, установлено наличие у них клеточной стенки, цитоплазматической мембраны, мезосом, нуклеоида и микрокапсулы [Sale L., 1962; Seltman N. et al., 1976). В препаратах, полученных in vitro, микрокапсула отсутствует.

 

В цитоплазматической мембране и лизосомах стафилококка локализуется основная часть ферментных систем [Овчинни­ков Н. М., Делекторский В. В., 1971; Гельман Н. С. и др., 1972, 1978]. У больных хронической пиодермией наряду с типичными микроорганизмами обнаруживают атипичные клетки. Существует мнение, что они возникают в результате применения антибиотиков, ингибирующих синтез клеточной стенки [Кац Л. Н., 1980]. При трансформации стафилококков в L-формы тормозится функция их размножения при сохранности роста. Наряду с этим блокируется синтез клеточных стенок [Dienes R., 1968], образуются большие шарообразные клетки [Jterson L. et al., 1964]. При пересеве материала они принимают исходную форму. Клетки в состоянии L-формы (форма выживания) обладают пониженной вирулентностью и могут длительное время не вызы­вать воспаления, что создает обманчивое впечатление выздоровле­ния [Овчинников Н. М., Делекторский В. В., 1971, 1973].

 

Это необходимо учитывать клиницистам при проведении терапии, про­филактики рецидивов. Важнейшей проблемой в изучении инфекций является класси­фикация микроорганизмов.

 

Согласно предложению Берда-Паркера (1974), официально принятому подкомитетом по таксономии стафилококков в 1975 г. на III Международном симпозиуме по стафилококкам в Варшаве, род стафилококка включает 3 вида: 1) золотистые стафилококки, вызывающие заболевание у человека; 2) эпидермальные стафило­кокки, принимающие участие в патологическом процессе; 3) сап­рофитные стафилококки (сапрофиты).

 

Международным комитетом по таксономии в 1965 г. предло­жено 2 основных теста для дифференцировки золотистого и эпи­дермального стафилококков — на способность коагулировать плаз­му и ферментацию манинита в анаэробных условиях. Ряд авторов [Акатов А. К. и др., 1972, 1983] считают важ­ным для характеристики золотистого стафилококка также наличие таких признаков, как способность выделять гиалуронидазу; про­дуцировать фибринолизин, теллауритредуктазу; золотистый пиг­мент; хлопьеобразующий фактор, ДНК-активность.

 

Однако часть признаков, перечисленных выше, может отсут­ствовать, поэтому вопрос о таксономии стафилококков нельзя считать окончательно решенным. Одно несомненно: патогенность стафилококковых культур всегда связана с коагулазной активно­стью. Существует высокая степень корреляции между патогенностью стафилококка и его способностью образовывать коагулазу. Коа-гулаза — экзофермент (фагогруппоспецифичный) легко разруша­ется протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин, плазмин), инактивируется аскорбиновой кислотой и веществами, разрушающими белок. Вопрос о патогенной роли коагулазоотрицательных штаммов стафилококков, обнаруживаемых при кожных процессах, нельзя считать решенным.

 

Клинические наблюдения показывают, что ста­филококки, не обладающие способностью коагулировать плазму, могут вызывать заболевания кожи. Установлено, что эти штаммы продуцируют другие ферменты, в частности ДНКазу (она может также оказывать болезнетворное действие, а в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие антитела). Однако способность вырабатывать ДНКазу свойственна, как правило, патогенным ста­филококкам и находится в прямой зависимости от степени про­дукции коагулазы. В настоящее время уточняется отношение ДНКазной активно­сти к другим признакам патогенности с тем, чтобы ввести в прак­тику этот тест как один из признаков патогенности коагулазонегативных стафилококков, которых принято считать сапрофитами.

 

 В последнее время появились сообщения о том, что высеваемость стафилококков из различных патологических очагов у больных резко снизилась в связи с применением антибиотиков в неадекватных дозах, которые не убивают стафилококки, а спо­собствуют их трансформации в L-формы. Такие формы изменчи­вости утрачивают многие типичные свойства, но сохраняют глав­ный признак — способность вызывать заболевания. Считают, что формирование бациллоносительства и хронически текущих форм пиодермии, появление атипичных форм заболева­ний и вариантов бактерий с высокой лекарственной устойчиво­стью обусловлены трансформацией стафилококков в L-формы [Смирнова А. М. и др., 1977; Агафонова Д. А. и др., 1979; Ака­тов А. К., Зуева В. С, 1983, и др.].

 

По данным В. Ф. Имженецкой (1972), при послеоперационных гнойных процессах (экзогенное инфицирование) были выделены типичные формы стафилококков у 52 %, а L-формы — у 40 % больных. Существует мнение, что белый стафилококк, не коагулирующий плазму, не типирующийся фагами, часто выделяемый в послед­нее время при различных гнойных процессах (особенно при осложнениях после хирургических вмешательств), а также из кро­ви септических больных, есть тоже одна из форм изменчивости патогенных стафилококков. Токсические поражения кожи, сопровождающиеся эксфолиа­цией (синдром Лайелла), имеют разнообразную этиологию, в том числе могут быть вызваны стафилококковой инфекцией. Установ­лено, что наибольшей способностью вызывать эксфолиативный процесс обладают стафилококки II фагогруппы, лизирующиеся фагами ЗА, ЗВ, ЗС, 55, 71 ILyell et al., 1964].

 

Особенности течения пузырных и скарлатиноподобных форм и то, что жидкость в пузырьках стерильна, а фокус стафилококко­вой инфекции может находиться вдали от места кожного пораже­ния, позволяют предположить, что эти поражения вызываются экстрацеллюлярными продуктами, вырабатываемыми патогенными стафилококками in vivo. Выращивание на средах in vitro не дало активных препаратов.

 

Оказалось, что эксфолиативный токсин вырабатывают только стафилококки II фагогруппы. Гистологические исследования пора­женных органов показали, что токсин обладает узконаправленным действием. Он повреждает десмосомы только в зернистом слое эпидермиса, и как следствие образуются щель и пузырьки. В экс­перименте эти повреждения развиваются в течение первых 2— 2 /2 ч после инъекции токсина и только в эпидермисе. Удалось показать, что все 3 формы эксфолиативных пораже­ний кожи (пузырчатка новорожденных, буллезное импетиго, скарлатинеподобная сыпь) вызываются только стафилококками II фагогруппы.

 

Разрабатываются методы определения антител к эксфолиативному токсину в сыворотке больных. А. С. Козлюк, И. Г. Шройт (1981) показали, что микоплазмо-стафилококковая ассоциация обусловливает более интенсивное размножение, более высокую концентрацию и более длительное выделение каждого из возбудителей, чем соответствующая моно­инфекция. Микоплазмостафилококковая ассоциация приводит к развитию более тяжелых поражений, чем моноинфекция (воспалительные процессы имеют выраженный экссудативный компонент, часто с исходом в фибрознонекротический процесс, обширные расстрой­ства микроциркуляции, тромбоз мелких сосудов). У таких больных иммунологическая реактивность оказывается в значительной степени сниженной.

 

По-видимому, это имеет значе­ние в формировании таких тяжелых форм, как гангренозная пио­дермия, язвенно-некротическая и др., патогенез которых сложен и недостаточно ясен. Особо тяжело и торпидно протекают стафилококковые инфек­ции у больных диабетом. Больные, у которых хроническое тече­ние диабета, являются «инкубаторами» патогенных штаммов ста­филококков, резервуаром сохранения их и диссиминации во внеш­нюю среду. Малоизученными являются особенности фокальной гнойной инфекции и ее роли в развитии гнойных заболеваний у больных диабетом, роли эндогенной и экзогенной инфекции. Пути передачи стафилококков от основных источников разно­образны: возможно непосредственно воздушно-капельное инфици­рование, а также перенос стафилококков загрязненными руками, через обсемененные предметы, белье.

 

Стафилококки обладают высокой степенью выживаемости во внешней среде. Они хорошо переносят высыхание, сохраняются в пыли, распространяются с потоком воздуха на больных, их пос­тель, белье, передаются через ванны и др. Выживаемость стафи­лококков в воздухе и на предметах при комнатной температуре составляет в среднем 35—50 дней.

 

Особый интерес и значение имеет вопрос о патогенезе так называемого злостного носителя патогенных стафилококков и выяснение его роли в распространении инфекции. В последние годы этому явлению посвящено значительное чи­сло исследований, но тем не менее многие стороны сложных взаимоотношений между макро- и микроорганизмом остаются не­достаточно выясненными.

 

Известно, что нередко именно «злостные носители» патоген­ных стафилококков являются основным источником инфицирова­ния и распространения стафилококковой инфекции в родильных домах, детских коллективах, больницах, семьях, а также в профес­сиональной среде. В целях изучения эпидемиологии стафилококковой инфекции и более точной идентификации применяют метод фаготипирования, который позволяет выяснить источники инфицирования и пути пе­редачи инфекции. Большинство штаммов патогенного стафилокок­ка типируются с помощью набора специфических бактериофагов [Чистович Г. Н., 1959].

 

По мнению Г. Н. Чистовича (1968), потенциальная эпидемио­логическая опасность присуща патогенным стафилококкам любых фаготипов и зависит от эпидемиологической ситуации. Подавляющее большинство стафилококков, выделенных от больных различными формами стафилококковых и смешанных стрепто-стафилококковых поражений кожи, имело признаки пато­генности, обладало резистентностью к антибиотикам и принадле­жало к III фагогруппе, реже ко II или смешанной фагогруппе в комплексе с III (при типировании международным набором). Исследования показали, что циркулирующие в лечебных учрежде­ниях штаммы стафилококков по некоторым признакам сущест­венно отличаются от стафилококков, циркулирующих вне лечеб­ного учреждения.

 

Оказалось, что в стационарах чаще встречаются стафилококки I и III фагогрупп, а вне стационара — II фаго-группы. За период пребывания больных в стационаре соответствен­но увеличивалось число носителей стафилококков I и III фаго­групп и уменьшалось количество носителей стафилококков II фагогруппы, т. е. происходила замена своего штамма на госпиталь­ный.

 

Однако основным лабораторным маркером госпитального штамма стафилококка является не столько фаготип стафилококка, сколько полирезистентность его к антибиотикам.

 

Длительно находящиеся в стационаре больные являются ис­точниками инфицирования вновь поступивших больных. В этот процесс включается и персонал больницы.

 

Сопоставление фаготипов стафилококков и групповой принад­лежности стрептококков, антибиотикограмм и других биологиче­ских свойств пиококков подтвердило, что у больных пиодермия-ми первоначальное инфицирование может происходить в результа­те как аутогенной, так и экзогенной инфекции. В большинстве случаев возникновение вторичных очагов происходит в основном вследствие диссеминации пиококков из основных очагов.