Диагноз кожного лейшманиоза

Для медицинских работников эндемичных зон диаг­ноз кожного лейшманиоза не представляет больших затруднений. Типичная клиника, подтвержденная анамнестическими и эпиде­миологическими данными, а также данными лабораторного на­хождения лейшмании из кожных патологических проявлений, дает возможность быстро и правильно поставить диагноз.

 

Одна­ко, учитывая миграцию населения и быстроту современных пере­движений, человек, заразившийся кожным лейшманиозом, может оказаться далеко за пределами эндемичных лейшманиозных зон. Для заражения время пребывания в лейшманиозном очаге мо­жет быть очень коротким — 1—2 дня. Поэтому развитие лейшма­ниоза у заразившегося может начаться уже за пределами места заражения и тогда у врачей, редко видевших клинику кожного лейшманиоза, могут возникнуть трудности в установлении диаг­ноза. Кроме того, встречаются больные со стертыми клиниче­скими проявлениями, с так называемыми межтиповыми клиниче­скими формами, при которых диагноз представляет определен­ные трудности даже для опытных врачей.

 

Для правильного диагноза кожного лейшманиоза очень важ­но выяснение вопроса о возможном, даже кратковременном, пре­бывании больного в лейшманиозном очаге в активный эпидеми­ческий период, т. е. с мая по октябрь месяц. Следует также учитывать и срок инкубации: короткий — при зоонозном и дли­тельный — при антропонозном типе. Поэтому проявления болез­ни при зоонозном типе имеют строгую сезонность (с июня по ноябрь), тогда как проявление болезни при антропонозном типе может быть на протяжении всего года.

 

Стадию бугорка можно наблюдать непосредственно в актив­ных лейшманиозных очагах зоонозного типа в эпидемический пе­риод при вспышках заболеваемости среди неиммунных организо­ванных коллективов (отрядах, экспедициях) и при ежедневных осмотрах лиц, находившихся под угрозой заражения. В этих слу­чаях возникший на коже бугорок напоминает начальную стадию фурункула, отличаясь от него меньшей болезненностью, быстрым ростом инфильтрата и воспалительного отека. Дальнейшее раз­витие болезни еще больше отличает начальную лейшманиому от фурункула. Язвенная лейшманиома имеет некоторое сходство с эктимой, вскрывшимся фурункулом, хронической язвенной пио­дермией, эпителиомой, с туберкулезными язвами, мягким и твер­дым шанкром, гуммой, скрофулодермой и другими язвенными процессами кожи. Наличие у больного множественных последо­вательных лейшманиом, создающих клинический полиморфизм, усугубляет диагностическую трудность.

 

В дифференциальной диагностике с язвенными дерматозами, помимо знаний их клинических особенностей, следует учитывать и другие, не всегда выраженные и постоянные клинические при­знаки: локализацию, консистенцию, отделяемое, длительность те­чения, субъективные ощущения, количество элементов и др. Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома внешне может напоминать ознобленную волчанку (lupus pernio), дискоидную красную волчанку, рожистый процесс. Более значительные трудности для дифференциального диаг­ноза представляет туберкулоидный лейшманиоз.

 

Внешне эта кли­ническая разновидность кожного лейшманиоза антропонозного типа чаще всего напоминает туберкулезную волчанку, реже — красную волчанку, хроническую поверхностную пиодермию, бу­горковый сифилис, лепру, рак кожи. Клиническое сходство туберкулоидного лейшманиоза с туберкулезной волчанкой до сих пор является причиной диагностических ошибок, допускаемых медицинскими работниками неэндемичных по лейшманиозу мест. Это сходство проявляется в морфологических элементах (буго­рок), локализации (чаще лицо), длительности течения (годы), раннем начале заболевания (в детском возрасте) и в пато-гистологической картине.

 

Постановка правильного диагноза так­же затрудняется малым количеством лейшмании, которых удает­ся обнаружить с трудом. Поэтому данные анамнеза о пребыва­нии больного в эндемичном лейшманиозном очаге и перенесении в прошлом антропонозного кожного лейшманиоза в диагностике туберкулоидного лейшманиоза имеют решающее значение. Окон­чательный диагноз устанавливается после соответствующих спе­циальных исследований больного на туберкулез и лейшманиоз.

 

Бывают случаи, когда поставить диагноз кожного лейшманио­за только на основании клинических данных трудно. В таких случаях необходимо произвести всестороннее обследование боль­ного, начиная с тщательно собранного анамнеза, бактериоско-пических, бактериологических, гистологических и иммунологиче­ских исследований. Во всех случаях, подозрительных на кожный лейшманиоз, обязательно следует производить исследование на возбудителя болезни — лейшмании. Их легко обнаружить в бугорковой и яз­венной стадии лейшманиомы, труднее — в последовательных лейшманиомах и трудно — в проявлениях туберкулоидного лейш­маниоза.

 

Бактериологические методы исследования дополняются бактериологическими, иммунологическими и патогистологическими. Необнаруженные лейшмании при бактериоскопическом иссле­довании нередко выявляются при бактериологическом исследо­вании путем посева взятого для исследования материала на специально приготовленные питательные среды — 3N-arap в ее оригинальной прописи.

 

Забор материала производится одновре­менно как для бактериоскопического, так и для бактериологиче­ского исследования. Для посева на питательную среду материал из бугорка или краевого инфильтрата удобнее брать стерильной платиновой петлей. В тех случаях, когда анамнестические данные и данные кли­ники допускают возможность предположить лейшманиоз, но в то же время обнаружить лейшмании ни бактериоскопически, ни бактериологически не удается, следует произвести пато-гистологическое исследование. С этой целью делается биопсия бугорка или краевого инфильтрата язвы.

 

В приготовленных гис­тологических препаратах, помимо соответствующей лейшманиоме патогистологической структуры, нередко обнаруживаются лейш­мании. При этом следует учитывать длительность заболевания, так как с развитием иммунных процессов в больном организме количество лейшмании уменьшается и в биопсированном мате­риале, взятом на заключительной стадии болезни, лейшмании обнаруживаются с трудом. При внимательном просмотре диагно­стического биопсийного материала и соответствующей осведом­ленности о патогистологических изменениях диагноз кожного лейшманиоза возможен даже при отсутствии в препарате лейш­мании.

 

При неясной клинической картине и отрицательных лабора­торных исследованиях ценным подспорьем для установления ди­агноза может служить внутрикожная аллергическая реакция с лейшманийным антигеном. При проведении кожно-аллергической реакции следует учитывать, что она возникает только на 10— 15-й день болезни у больных зоонозным типом и после 2—3 мес болезни у больных антропонозным типом лейшманиоза.