Диагностика профессионального заболевания

Для обоснования диагноза профессионального забо­левания необходимо изучить условия труда, профессиональный маршрут рабочего; составить подробную характеристику раздра­жителей, с которыми рабочий соприкасается в процессе труда, по их воздействию на кожу; собрать анамнез заболевания, ука­зать время его возникновения при выполнении работы в контакте с химическим веществом, документально подтвердить отсутствие регистрации заболевания до выполнения данной работы. В случае развития заболевания или его обострения необходимо иметь выписку из истории болезни по месту жительства или из лечеб­ного учреждения по месту работы.

 

Следует также обобщить результаты функциональных методов исследования, направленных на подтверждение профессионального характера заболевания (кожные и другие провокационные пробы, инвитровые иммунологические тесты и др.); установить первичную локализацию очагов поражения на коже.

 

Обязательно необходимо учитывать, имеются ли аналогичные заболевания и у других рабочих (при выполнении подобных работ), а также результаты лечения заболевания при отсутствии контакта с производственным фактором.

 

Следует подчеркнуть, что ни один из указанных признаков сам по себе не является абсолютным для обоснования диагноза; только совокупность всех факторов может быть достаточным обоснова­нием. Особое внимание обращают на сроки и особенности ранних проявлений заболевания кожи.

 

Для подтверждения профессионального характера заболевания необходима подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного, выдаваемая промышленно-санитарным врачом санитарно-эпидемиологической станции. Важное значение имеют непосредственные выезды врача-дерматолога на производ­ство для изучения условий труда на рабочем месте, характера производственных вредностей, степени и обязательности контакта с ними. Профессиональная природа заболевания выявляется наи­более отчетливо при возникновении однотипных изменений кожи у нескольких лиц одной и той же профессии или у представителей различных профессий, подвергающихся воздействию одного и того же производственного раздражителя. Постановку диагноза про­фессионального дерматоза облегчает выявление профессиональных стигм (признаков).

 

В дерматологии применяют комплекс лабораторных и функ­циональных методов, позволяющих выявить этиологию и особен­ности патогенеза профессиональных дерматозов.

 

Капельный метод проведения аллергологических кожных тестов, разработанный В. В. Ивановым, Н. С. Ведровым и А. П. Долговым, достаточно эффективен, несложен в техническом отношении и поэтому широко применяется в профессиональной дерматологии.

 

Для его выполнения используют спиртовые растворы испытуе­мых веществ различных концентраций (например, солей хрома 0,2—0,5%, кобальта 1—5%, каптакса 2%, аминазина 2,5% и т. д.). Результат регистрируют спустя сутки с момента постановки капельного теста. Положительные результаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 или 72 ч, а реакция на месте нанесения проб может сохраняться в течение длительного време­ни. В целях установления специфичности действия исследуемого вещества аллергологические пробы тем же методом проводят нескольким здоровым лицам, не имеющим производст­венного контакта с этим веществом (контроль).

 

Обладая высокой чувствительностью, капельные кожные тесты в отличие от компрессных, скарификационных и внутрикожных в определенной степени воспроизводят естественный производст­венный контакт вещества с кожей. При отрицательных результа­тах капельных кожных проб рекомендуют продолжить обследова­ние, последовательно применяя компрессный и другие кожные тесты, а также иммунологические исследования с соответствую­щим производственным аллергеном.

 

При постановке компрессных аппликационных кожных тес­тов на поверхность кожи (предплечья, плеча или спины) накла­дывают вчетверо сложенный квадратный кусочек марли (2X2 см), смоченный водным раствором испытуемого вещества, поверх мар­ли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пла­стырем или фиксируют бинтом. Для постановки применяются водные растворы химических веществ в невысоких концентрациях (например, солей хрома 0,1—0,25 %, солей кобальта 1—2 %, ни­келя 2—5%, каптакса 1%, аминазина 2,5—5% и т. д.). Учет результатов кожных тестов осуществляют через 48 ч.

 

При положительном кожном тесте на месте постановки от­мечают развитие воспалительной реакции: простую гиперемию ( + ), гиперемию и отечность, образование папул (2+), выраженную гиперемию, отечность, образование множественных папул и пузырь­ков (3+), экзематозную реакцию в очаге (4+)-

 

При трактовке результатов проведения компрессных кожных тестов учитывают данные санитарно-гигиенической характеристи­ки, анамнез, особенности клинической картины и течения дерма­тоза. При профессиональных аллергических дерматитах, токси­дермии, экземе наблюдают моновалентную повышенную чувстви­тельность, при непрофессиональной экземе — поливалентную. При анализе результатов проведения кожных тестов учитывают воз­можность развития неспецифических положительных реакций ко­жи, обусловленных действием липкого пластыря и рядом других причин. Отрицательные результаты аппликационных кожных проб не всегда подтверждают отсутствие повышенной чувствительности к испытуемому веществу, так как причиной могут быть техниче­ская погрешность, возрастные особенности больного и другие факторы. При отрицательных результатах рекомендуют постанов­ку скарификационных или усовершенствованных компрессных проб (под давлением, «камерных») и иммунологические исследо­вания in vitro.

 

 Специфическим методом выявления повышенной чувствитель­ности замедленного типа к низкомолекулярным аллергенам яв­ляется реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), ре­акция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ) [Алек­сеева О. Г., Дуева Л. А., 1978]. Повышенную чувствительность к антибиотикам определяют с помощью теста Шелли и др.

 

Необходимо отметить, что резко положительные результаты проведения РТМЛ, реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ), теста дегрануляции базофилов Шелли с раство­рами производственных аллергенов (соли хрома, кобальт, пени­циллин и др.) отмечают преимущественно у больных профессио­нальной экземой и токсидермией. В отличие от этого у больных аллергическим профессиональным дерматитом наблюдают поло­жительные или слабоположительные результаты при проведении Указанных иммунологических тестов, что имеет в совокупности с клиническими данными дифференциально-диагностическое зна­чение в оценке поражений кожи.

 

Во взаимодействии кожи с факторами производственной среды важную роль играет ее функциональное состояние, определяемое величиной реакции кожи (рН), состоянием сальных желез и не­которыми другими показателями. Величина рН поверхности кожи различных участков тела варьирует в пределах 4,5—5,9; наиболее кислую реакцию имеет кожа головы (рН 4,5—5,5), груди, плеч, локтей, тыльной поверхности кистей (рН 5,1—5,5). Изменение этих показателей и замедление восстановления рН поверхности кожи до кислой наблюдается при уменьшении поступления на поверхность кожи молочной кислоты с потом и жирных кислот (особенно при нарушении процессов пото- и салоотделения под воздействием химических веществ в условиях производства) и рассматривается как один из факторов, способствующих воз­никновению профессиональных заболеваний кожи.

 

В профессиональной дерматологии наиболее применимы ка-пельно-колориметрический метод, сопровождающийся капельным нанесением индикаторов, колориметрический метод с использова­нием индикаторной бумаги и электрометрический метод на элек­тронных рН-метрах с применением стеклянных и каломельных электродов. При капельно-колориметрическом определении рН ко­жи применяют набор индикаторов, включающий универсальные индикаторы (от 3,0 до 13,0), бромкрезол (5,2—6,8) и бромтимол синий (6,0—7,6). Для исследования липидов поверхности кожи и функции сальных желез применяют количественные (колоримет­рический, весовой со снятием липидов с кожи с помощью фильт­ровальной бумаги), чашечный (со снятием липидов эфиром и взвешиванием на торзионных и аналитических весах) и качест­венный, заключающийся в определении содержания холестерина, лецитина и других компонентов в липидах, полученных на по­верхности кожи больного с профессиональным заболеванием кожи.