Возможные причины псориаза

У больных псориазом выявлены различные эпидермо-дермальные и общие нарушения (иммунные, нейроэндокринные, обмен­ные), однако их этиопатогенетическая значимость пока не решена.

 

Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток [Ляпон А. О., 1980; Рубине А. Я. и др., 1984; Машкиллейсон А. Л. и др., 1987; Glinski W. et al., 1977, и др.], снижение иммунного ответа на динитрохлорбензол [Epstein W. L., Maibach Н. J., 1965; Glinski W. et al., 1978], наруше­ние неспецифических факторов защиты [Рассказов Н. И., 1980], наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации [Яхницкий Г. Г., 1977; Борисенко К. К., Кошевенко Ю. Н., 1978; Левинтова Г. И., Деменкова Н. В., 1984], признаков активации комплемента [Карр A. et al., 1985], циркулирующих сывороточных иммунных комплексов [Родин Ю. А., 1983; Braun-Falco О. et al., 1977; Guilhou J. et al., 1980], антител к антигенам рогового слоя эпидермиса [Krogh Н. J., 1970; Beutner Е. Н. et al., 1974; Jablonska St. et al., 1979; Kumar V., 1983], против ядерных антигенов базальных клеток [Cormane R. Н. et al., 1976], обнаружение в сы­воротке больных 2 антигенов, идентифицированных как лимфоци-тарный термостабильный а-глобулин и аг-макрогликопротеид [Короткий Н. Г. и др., 1983]. В то же время показано, что связы­вание антител с антигенами рогового слоя обнаруживается и при других дерматозах, характеризующихся паракератозом [We­iss V. С. et al., 1982].

 

Кроме того, отсутствуют статистически зна­чимые различия между показателями субпопуляций Т-лимфоцитов и референс-величинами [Chen Z. et al., 1986]; антитела к антиге­нам ядер базальных клеток, вероятно, являются неспецифически­ми [Cormane R. Н., Asgher S. S., 1981].

 

Продолжается дискуссия о ведущей роли эпидермальных или дермальных факторов, взаимоотношении гиперпролиферации и дифференцировки кератиноцитов [Christophers Е. et al., 1973; Bra­un-FalcoO., Christophers E., 1974; Heenen M., Galand P., 1984]. Основная роль, как правило, отводится эпидермальным нарушени­ям, характеризующимся ускоренной пролиферацией, обусловлен­ной укорочением времени клеточного цикла кератиноцитов [Van Scott Е. J., Ekel Т. М., 1963; Weinstein G. D. et al., 1985], увеличением скорости оборота клеток [Weinstein G. D. et al., 1983], популяции пролиферирующих клеток [Gelfant S. 1982], нарушенной дифференцировкой клеток с неполной кератинизацией, которая рассматривается некоторыми авторами не как следствие клеточной гиперпродукции, а как первичное явление [Stankler L., 1977; Johannessen A., Hammar Н., 1981; Leigh I. et al., 1985]. На это указывает нормализация зернистого слоя в процес­се лечения при сохранении повышенной митотической активно­сти [Fry L., McMinn R. М. Н., 1968], более раннее появление инво-люкрина, обнаружение в эпидермисе фибронектина [Bernard В. А. et al., 1985].

 

Однако, как показывают гистологические исследова­ния, дермальные изменения, прежде всего сосудистые, являются более постоянной чертой псориаза, появляются раньше эпидер-мальных и длительно сохраняются после лечения [Gordon М. et al., 1961; Braun-Falco О. et al., 1977]. Более того, они выявляют­ся не только в клинически не измененной коже больных [Лягуш-кина М. П., Кешилева-Нурланова 3. Б., 1976], но и здоровых род­ственников I степени родства [ Мордовцев В. Н., Гетлинг 3. М., 1976; Альбанова В. И., 1985; Гетлинг 3. М. и др., 1988]. Нам пред­ставляется, что изучение этиологии и патогенеза псориатического процесса должно проводиться с учетом морфофункционального единства всех структур кожи и реакций организма в целом, хотя участие их может быть неравнозначным. О взаимосвязи различных иммунных, биохимических, ультраструктурных нарушений при псориазе свидетельствуют и приводимые ниже материалы об эпидермальных и дермальных изменениях.

 

Так, например, среди фак­торов, которые могут обусловить повреждение плазматических мембран кератиноцитов (нарушение ультраструктуры или силы сцепления, уменьшение плотности расположения и дефект рецеп­торов, связанных с аденилатциклазой и др.), чему отводится зна­чительная роль в возникновении гиперпролиферации [Гончаренко М. С, 1983; Меликянц А. Г. и др., 1987; Brody I., 1962; Orfanos С. Е. et al., 1973; Mali J. W. H., 1979; Gommans J. M. et al., 1979; MahrleG., 1982; King I. A. et al., 1983, и др.], указываются иммунные процессы [GuilhouJ.J. et al., 1978], ферменты, в част­ности протеиназы [Lazarus G. S., Fraki J. Е., 1982], некоторые ле­карственные препараты, в частности (3-блокаторы [Czernielewski J. et al., 1986], нарушения в системе ингибирования аутоокис-ления и процессов свободнорадикального окисления [Костюшов В. В., 1983]. Нельзя не учитывать возможности генетических изменений, которые могут быть не только в кератиноцитах, но и в фибробластах [Kragballe К. et al., 1985; Mac Laughlin J. A. et al., 1985]. Фибробласты больных псориазом обладают большей пролиферативной активностью, чем фибробласты здоровых [Prist­ley G. С, Adams L. W., 1983], вызывают гиперпролиферацию нор­мальных кератиноцитов ISaiag P. et al., 1985].

 

Показано участие в механизмах регуляции клеточного деления и процессах кератинизации клеток Лангерганса [Morhenn V. В., 1984; Heng М. С. Y., Kloww S. G., 1985], тканеспецифических ингибиторов пролифера­ции — кейлонов [Третьякова Н. Н., 1980; Досычев Е. Н. и др., 1980; Bullough W., 1971; Schaefer Н., 1972, и др.], различных гумо­ральных факторов: дегидроэпиандростерона [Holzman Н., Ное-de N., 1969; Holzman Н. et al., 1974], гормона роста [Weber G. et al., 1981] и других физиологически активных веществ [Борисенко К. К., 1983]. Как известно, большое значение в патогенезе псориаза отводится нарушениям в системе циклических нуклеоти­дов. Имеются данные [Беренбейн Б. А. и др., 1974; Фролов Е. П. и др., 1980; Voorhees J. J., Duell Е. А., 1971; Aso К. et al., 1975; Voorhees J. J., 1982] о снижении содержания циклического адено-зинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза, не подтвержденные работами М. Harkonen и соавт. (1974), К. Yoshikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень цАМФ; о сниженной активности аденилатциклазы, участвующей в синтезе цАМФ [Hsia S. L. et al., 1972] и повышенной — фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ [Iizuka Н. et al., 1978], снижен­ной чувствительности аденилатциклазы к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е [Halprin К. М. et al., 1975]; о повышении содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ [Voorhe­es J.J. et al., 1975; Braun-Falco О., 1976; Guilhou J. J. et al., 1978].

 

О тесной взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейло­нов и цАМФ с одновременным нарастанием гистамина [Voorhe­es J. J., Duell S. A., 1975]. При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов [Каграма-новаА. Г., ТищенкоЛ.Д., 1987; Voorhees J. J., 1979; Proctor М. S. et al., 1979], содержание простагландинов [Lowe N. J. et al., 1977], экспрессия кальмодулина [van de Kerkhof P. С. M., Van Erp P. E. J., 1983; Fairley J. A. et al., 1985; Mizumoto T. et al., 1985], активность протеиназ [Lazarus G. S., Fraki J. E., 1985], фосфолипазы A2 [Forster S. et al., 1983], содержание арахидоновой кислоты и ее метаболитов [Hammarstrom S. et al., 1979; Ziboh V. A. et al., 1983], количество рецепторов к фактору эпидермального роста [Nan-ney L. В., 1986], однако их взаимоотношение пока не выяснено. Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов от­водится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам [Скрипкин Ю. К., Лезвинекая Е. М., 1987; Wahba А., 1981; Lang-ner A., Christophers Е., 1983]. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из характерных гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе хемоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов.

 

Среди хемоаттрактантов — метаболиты арахидоновой кислоты и лейко­триены fSoter N. А., 1983], эпидермальный тимоцитактивирующий фактор [Sauder D. N. et al., 1982], активированные фракции ком­племента, иммунные комплексы, активация эпидермальной протеинкиназы [Lazarus G. S. et al., 1977; Jablonska St., 1985], субстан­ция P, выделяемая нервными окончаниями при стрессе [Far-ber Е. М. et al., 1986]. Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение фагоцитарной и хемотактической активности [Wah-ЬаА., 1978; Michaelson G., 1980; Langner A., Christophers Е., 1981; Csata, 1983] выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей и хемоаттракции [Bergstressen P. R., 1985], изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличива­ется сцепление с эндотелиоцитами, облегчающее переход клеток из крови в ткани [Bergstresser P. R., 1985]. В то же время показа­но, что гиперпролиферация эпидермальных клеток начинается до проникновения в эпидермис нейтрофилов [Galosi A. et al., 1983]. Иммунные нарушения, как указывалось выше, хотя и рассматрива­ются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса [Вартазарян Н. Д., Аветисян О. Г., 1980; Альбанова В. И., 1985; Ander­son Т. F. et al., 1986].

 

Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла, однако полагать, что сосудистые нарушения есть следствие только воспалительной реакции, нет достаточных оснований, ибо они обнаруживаются и у родственников. Следовательно, можно предполагать наличие дистрофических изменений как основу воспалительной реакции. Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемо­сти сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануля­ции тучных клеток, а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов.

 

Наши данные, а также исследова­ния С. Schubert (1985) свидетельствуют о том, что дегрануля-ция — одно из самых ранних изменений в процессе развития вос­палительной реакции. Обнаружены контакты тучных клеток с сосу­дистой стенкой. Выявлено повышенное содержание гистамина в стенках сосудов [Juhlin L., 1967]. Активными медиаторами воспа­ления при псориазе являются простагландины, лейкотриены и дру­гие производные арахидоновой кислоты [Soter et al., 1983; Schnyder J. et al., 1986].

 

Показано, что лейкотриены при нанесении на кожу здоровых людей вызывают воспаление, сходное с наблюдае­мыми при псориазе сосудистыми изменениями, нейтрофильную инфильтрацию [Camp R. et al., 1984]. Однако внутриэпидер-мальное накопление нейтрофилов в клинически не измененной коже менее выражено, чем в коже здоровых людей, поэтому гиперпро­дукции лейкотриена B4 придается важное, но не первичное патоге­нетическое значение [Wong Е. et al., 1985; Kerkhof van de P. С. M., 1987].

 

Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоно­вой кислоты может быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или кератиноцитами [Luger Т. A. et al., 1983]. Поддер­живать воспаление при псориазе могут сниженная активность ин­гибитора эпидермальной тиолпротеиназы [Ohtani О. et al., 1982], нарушения в системе протеазы — антипротеазы [Dupertret L. et al., 1982]. Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псо­риаза [Скрипкин и др., 1977; Федоров С. М., 1978; Мушет Г. В., 1986; Farber Е. М. et al., 1986], продолжается изучение роли перекисного окисления липидов [Бочкарев Ю. М. и др., 1987; Полканов и др., 1987], активности лизосомных ферментов [Фро­лов Е. П. и др., 1985; Мушет Г. В., 1986], имеются указания о возможной роли снижения содержания витамина Da при псориазе [Kato Т. et al., 1986; Morimoto S. et al., 1986; Lorenc B. et al., 1987].

 

Приведенные материалы свидетельствуют о том, что у больных псориазом обнаруживаются многочисленные нарушения в эпидерми­се, дерме и других системах, ни одно из которых не в состоянии объяснить механизм развития заболевания. Они тесно связаны между собой, что затрудняет без генетического анализа оценку реального вклада каждого из показателей в патогенез псориаза.