Этиология и патогенез истинной (акантолитической) пузырчатки.

Этиология истинной пузырчатки остается до настоящего времени невыясненной.

 

В разные периоды авторы выдвигали неврогенную [Никольский Н. В., 1896, 1927; Зеленое И. Ф., 1898; Гржебин 3. Н. и др., 1960; Аковбян А. А. и др., 1968], вирусную [Кричевский А. М. и др., 1957; Акопян А. Т. и др., 1958; Urbach Е. et al., 1929, 1936], обменную [Картамы-шев А. И., 1949; Павлов С. Т., Самцов В. И., 1961], эндокрин­ную [Кожевников П. В., 1923; Юшков П. О., 1929] и другие теории возникновения пузырчатки, в настоящее время представ­ляющие лишь исторический интерес.

 

Вместе с тем нельзя не отме­тить, что действительно у больных истинной пузырчаткой имеют место нарушения обменных процессов, в частности водно-солевого обмена (задержка хлоридов и др.), изменения обмена тирозина, протеиназ, активности гидролитических и окислительно-восстано­вительных ферментов [Бавыкина Е. А., 1970; Гаджиев Р. Г., Керимова С. А., 1981; Алиева С. А., 1986; Грандо С. А. и др., 1987], развитие гипоальбуминемии и гиперглобулинемии за счет а- и у-гиперглобулинемии [Машкиллейсон А. Д., 1960, Студницын А. А. и др., 1961; Федорович Э. И., 1973; Lever W. F., 19631, нарушения функции печени, дисфункция половых желез, изменения функции надпочечников, преимущественно их коркового слоя [Желтаков М. М., Шарапова Г. Я., 1960; Мадиевская Н. Н., 1961; Дубо­вой М. И., 1962; Shelley W. В. et al., 1964], функциональные и дистрофические изменения в деятельности центральной, перифери­ческой и вегетативной нервной системы [Аковбян А. А. и др., 1963; Смелов Н. С. и др., 1963; Васильева Н. Н., 1970; Цераидис Г. С, Бавыкина Е. А., 1977] и т. д.

 

 

Однако еще не доказа­но, что перечисленные нарушения функции отдельных органов и физиологических систем являются причиной развития истинной пузырчатки. Вероятно, эти изменения носят вторичный характер и обусловлены воздействием тех же факторов, которые лежат в основе патогенетических механизмов истинной пузырчатки. По мнению большинства исследователей как в нашей стране, так и за рубежом, в настоящее время признана ведущая роль аутоиммунных процессов в патогенезе истинной (акантоли-
тической) пузырчатки. В 1964 г. Е. Buntner, R. Jordan методом непрямой иммунофлюоресценции впервые обнаружили в сыворот­ке больных вульгарной пузырчаткой антитела к антигенным ком­понентам межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя эпидермиса.

 

Как показали результаты дальнейших много­численных исследований, проведенных отечественными и зарубежными авторами [Киселева М. Л. и др., 1970; Белецкая Л. В. и др., 1975; Бутов Ю. С, Стефани Д. В., 1976; Машкиллейсон А. Л. и др., ; 1977; Шапошников О. К., 1980; Jablonska S., Chorzelski Т., 1972; Bentner Е. et al., 1973; Holibar К., Tappeiner G., 1977; Buntner E. H. et al., 1985], эти антитела относятся к иммуноглобулинам класса G; их титр в крови коррелирует с тяжестью заболевания. О том, что . антитела к межклеточному веществу эпидермиса у больных истинной пузырчаткой во многом определяют механизм развития этого : заболевания, свидетельствуют результаты экспериментальных иследований, проведенных на обезьянах. Так, например, W. М. Soms, . R. Е. Gordan (1971) при трансфузии плазмы крови больных вульгарной пузырчаткой обезьянам при прямой иммунофлюоресценции обнаруживали феномен связывания антител межклеточной субстанцией эпидермиса, а при последующей внутрикожной инъекции обезьянам сыворотки крови больных вульгарной пузыр­чаткой W. F. Lever (1979) получил гистологически подтвержден­ную картину акантолитического пузыря.

 

При культивировании эксплантатов нормальной кожи человека после добавления сыво­ротки больных вульгарной пузырчаткой происходит фиксирование антител в межклеточном пространстве эпидермиса и развитие акантолиза [Michel В., Chi Sownko, 1977]. Авторы подчеркивают, что образование комплекса антиген—антитело происходит без участия комплемента. Как отмечают R. Н. Cormane, Т. p. Chorzelski . (1967), R. Е. Jordan и соавт. (1974), система комплемента имеет лишь вспомогательное значение в процессах формирования акантолиза в коже больного.

 

Вместе с тем имеются указания ряда авторов [van Goost et al., 1972, 19741 на то, что в участках кожи или слизистой оболочки, непосредственно примыкающих к акантолитическим пузырям, в межклеточном пространстве методом пря­мой иммунофлюоресценции выявляются различные компоненты комплемента (Сзс, С4 и др.). Эти же авторы выявили у больных при системных дерматозах (красная волчанка, склеродермия и др.), а также при ожоговой болезни, микозах, лекарственной болезни наличие пемфигусных антител в крови, однако их титр , был значительно ниже, чем таковой при истинной пузырчатке.

 

R. Н. Cormane, S. S. Asghar (1983) предполагают, что отложение IgG в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса при пузырчатке, возможно, является «антительным» компонентом, ан­тигенная часть которого содержится в межклеточном простран­стве. Авторы обращают внимание на то, что в тех же участках, в которых наблюдается отложение IgG, имеется отложение и комплемента Ci, Ci, Сз. Необходимо отметить, что антитела к межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса у больных. истинной пузырчаткой обнаруживаются не только в крови, но и в пузырной жидкости, которая также обладает антикомплементар­ной активностью [Jordan R. Е., Buskhel L. L., 1979].

 

Несмотря на разноречивые суждения о диагностической цен­ности метода непрямой иммунофлюоресценции, W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) указывают на то, что во многих случаях титр антител у больных вульгарной пузырчаткой пропорционален тяжести заболевания. Авторы выделяют низкий титр флюоресценции в разведении 1:20, 1:40, средний титр—1:80, 1:160 и высокий титр— 1:320. Именно высокий титр антител имеет диагностическое значение. В особенно тяжелых случаях пемфигуса титр антител может быть более высоким, как, например, в наблюдениях, проведенных D. Kleinhaus (1977).

 

 В то же время при таких клинических формах истинной пузырчатки, как эритематозный и листовидный пемфигус, титры антител менее высокие [Ежов Н. Я. и др., 1977]. D. Golan и соавт. (1984) при исследовании 102 сывороток крови от 46 больных вульгарной пузырчаткой выявили отчетливую коррелятивную взаимосвязь между титром антител к IgG и тяжестью течения заболевания. Авторы подчеркивают также прогностическое значение титра антител в крови больных пемфигусом, так как в некоторых случаях он значительно повышался до начала развития обострения заболевания.