Буллезный пемфигоид

Заболевание выделил в 1953 г. W. F. Lever из группы истинных пузырчаток как особую форму дерматоза, отличающегося более доброкачественным течением и совершенно иными, чем истинная пузырчатка, патогистологическими особенностями.

 

Автор обозна­чил это заболевание термином «буллезный пемфигоид». Приблизи­тельно в это же время A. Rook, Е. Waddington (1953) также при­шли к заключению о возможности выделения из истинной пузыр­чатки заболевания, которое характеризовалось высыпанием напря­женных пузырей преимущественно у пожилых лиц, отличающееся благоприятным течением и в противоположность истинной пузыр­чатке характеризующееся развитием подэпидермального пузыря и отсутствием акантолиза. Авторы назвали это заболевание «пемфи­гоид». Термин «буллезный пемфигоид», предложенный W. F. Le­ver, признан в настоящее время большинством отечественных и зарубежных ученых, хотя можно согласиться с рядом авторов [Павлов С. Т., Самцов В. И., 1959; Шеклаков Н. Д., 1963], что это название не совсем удачно.

 

Заболевание встречается гораздо реже, чем истинная пузырчат­ка. Так, Н. А. Торсуев, В. Н. Романенко (1970) располагали дан­ными о 38 больных буллезным пемфигоидом, а через 9 лет эти же авторы приводят наблюдения, касающиеся 50 больных; т. е. за 9 лет Н. А. Торсуев, В. Н. Романенко наблюдали всего лишь 12 больных, что приблизительно составляет 1—2 больных в год. За 10 лет в отделе дерматологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимир­ского мы смогли наблюдать лишь 7 больных этим дерматозом. Средний возраст больных, по данным Н. Д. Шеклакова (1964), составляет бб'/г лет, а по данным W. F. Lever (1953) — 66 лет. А. Л. Машкиллейсон (1965) подчеркивает, что пемфигоидом забо­левают лица старше 60 лет. В то же время нельзя не отметить, что заболевание может встречаться и у лиц более молодого возраста. Так, из 38 больных буллезным пемфигоидом, наблюдаемых Н. А. Торсуевым, В. Н. Романенко (1970), двое были в возрасте 19 и 36 лет, а 6 больных — в возрасте от 41 года до 50 лет.

 

В лите­ратуре имеются также отдельные редкие наблюдения пемфигоида у детей. W. F. Lever (1953) из 44 больных буллезным пемфигоидом наблюдал 4 детей в возрасте l'/г, 3, З'/а и 8 лет. В. G. Fox и соавт. (1982) наблюдали девочку в возрасте 4'/2 лет, у которой диагноз буллезного пемфигоида подтвержден гистологическими и иммуноморфологическими данными. Болеют чаще женщины. Сре­ди 38 больных, наблюдаемых Н. А. Торсуевым и В. Н. Романенко (1970), было 25 женщин и 13 мужчин. Этиология и патогенез буллезного пемфигоида остаются невы­ясненными.

 

По современным воззрениям, в патогенезе данного заболевания важная роль принадлежит аутоиммунным процессам, что позволило некоторым авторам [Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983] рассматривать буллезный пемфигоид как аутоиммунное за­болевание. У подавляющего большинства больных, страдающих буллезным пемфигоидом, многие авторы [Бутов Ю. С. и др., 1970; Ежов Н. Я. и др., 1977; Машкиллейсон А. Л., Голоусенко И. Ю., 1984; Chorzelski Т. P., Cormane R. Н., 1968; Cormane R. Н., Scabo Е., 1970; Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983; Ahmed A. R. et al., 1983; Gugbar A. et al., 1986] находили в сыворотке крови и пузыр­ной жидкости антитела IgG и редко IgA к базальной мембране и отложение IgG и СЗ-компонента комплемента в области базаль­ной мембраны. R. Н. Cormane, S. S. Ashar (1983) подчеркивают, что для буллезного пемфигоида характерно также наличие имму­ноглобулинов, возможно, составляющих часть иммунных комплек­сов, состоящих из антигена соединительнотканной мембраны и ан­тител к этим антигенам, которые фиксируются в области базаль­ной мембраны как кожи, так и слизистой оболочки.

 

При этом ха­рактерной особенностью для буллезного пемфигоида является от­ложение компонентов комплемента, чаще СЗ-компонента, в обла­сти базальной мембраны, что может свидетельствовать о его акти­вации фиксированными иммунными комплексами [Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983]. На вовлечение системы комплемента в механиз­мы патогенеза, участвующие в формировании пузыря, указывают многие авторы [Gordon R. Е., Bushkel S. L., 1979; Lee С. W., Gor­don R. Е., 1980; Bartholemy Н. et al., 1985]. А. Л. Машкиллейсон и И. Ю. Голоусенко (1984) на основании иммуноморфологических исследований у всех 5 больных буллезным пемфигоидом обнару­жили отложение IgG и СЗ-компонента. Авторы подчеркивают, что система комплемента, выполняя, с одной стороны, роль в гомеостазе, оказывает повреждающее действие на собственные ткани организма, в которых фиксированы иммунные комплексы.

 

В связи с этим А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1984) предполага­ют возможность непосредственного альтернирующего действия компонентов системы комплемента на область базальной мембра­ны — базальные клетки, следствием чего и является образование пузыря. Несмотря на то что многие авторы [Бутов Ю. С, Стефа­ни Д. В., 1976; Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С, 1977; Шапошни­ков О. К., 1980; Sams W. R., Gordon R. Е., 1971; Holubar К., Tap-peinerJ., 1977; Jotsumoto Н. et al., 1982] указывают на высокий титр антител к базальной мембране, обладающих высокой специ­фичностью и в связи с этим имеющих большое диагностическое значение при буллезном пемфигоиде, титр их обычно не коррели­рует с активностью патологического процесса.

 

Однако в ряде слу­чаев циркулирующие иммунные комплексы в крови больных бул­лезным пемфигоидом коррелируют с обострением заболевания [Homes М. A. et al., 1982]. Н. А. Торсуев и соавт. (1979) подчерки­вают, что высокий титр антител в крови иногда остается и при выздоровлении. Таким образом, наличие антител к соединительнотканной мем­бране и комплемента является одним из важных диагностических признаков данного заболевания. Особенно характерно для буллезного пемфигоида наряду с отложением иммуноглобулинов клас­са G наличие компонентов С1, СЗ, С 4 комплемента и пропердина [Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983].

 

Исключительно важным диаг­ностическим признаком является топическая локализация имму­ноглобулинов в ткани при формировании пузырей. Для того чтобы понять роль иммунных комплексов и комплемента в механизмах образования пузыря при буллезном пемфигоиде, следует напом­нить ультра структурные особенности базальной мембраны, кото­рые были подробно изучены R. A. Briggman, С. Е. Wheeler (1975). Систематизируя эти данные, В. И. Самцов, И. И. Подвысоцкая (1982) приводят следующее ультраструктурное строение базаль­ной мембраны, состоящей из четырех компонентов:

1) плазмати­ческая мембрана базальных клеток с полудесмосомами;

2) элект­ронно-прозрачная зона — lamina lucida;

3) базальная мембрана (электронно-плотная — lamina densa);

4) суббазальная мембра­на, в которую входят микрофибриллярные пучки дермы и коллаге-новые волокна, осуществляющие прикрепление эпидермиса к дерме и являющиеся для него механической опорой.

 

В 1975 г. N. J. Smidt, Е. Н. Lennete показали, что ультраструктурная локали­зация отложения комплемента точно соответствует локализации иммуноглобулинов, которые фиксируются только в определенном ультраструктурном участке, соответствующем lamina lucida, т. е. между плазматической мембраной базальных клеток и электронно-плотной базальной мембраной. Все эти 3 компонента базальной мембраны имеют эктодермальное происхождение, а четвертая суб­базальная мембрана — мезенхимальное.

 

А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1984), подробно разбирая механизм образова­ния пузырей при буллезном и рубцующем пемфигоиде, приводят убедительные данные литературы о том, что электронно-прозрач­ная пластинка lamina lucida, местом которой является фиксация иммуноглобулинов класса G и СЗ-компонента, представляет собой гликокаликс, состоящий из гликолипидов, гликопротеинов и белков мембраны. В образовании гликокаликса участвуют эндоплазматический ретикулум и внутриклеточный сетчатый аппарат [МетцлерД., 1980].

 

А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1984) считают, что нарушения функции эндоплазматического ретикулума или аппарата Гольджи, а также лизосомальных ферментов могут изменить сущность базальной мембраны и обусловить выработку аутоантител, чему способствует инсоляция, действие ряда лекар­ственных препаратов, радиация, злокачественные новообразования и др. [Abel Е., Bennett А., 1979; Ernst Т. М., Marsch W. Ch., 1982], А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1982) следующим обра­зом представляют себе механизм образования пузыря при буллезном пемфигоиде:

1) под влиянием комплекса антиген — антитело и активирования систем комплемента происходит разрушение базального слоя эпидермиса, чему предшествует внутриклеточный отек [Шеклакова М. Н., 1980];

2) иммунная реакция и изменения, происходящие в эпидермисе, приводят к образованию специфиче­ских медиаторов, привлекающих различные клетки к хемотаксису, в частности эозинофилы, лимфоциты и макрофаги;

3) освобожда­емые клетками инфильтрата и, в частности, при дегрануляции эозинофилов ферменты приводят к разрушению элементов базаль­ной мембраны и образованию пузырей.

 

R. Н. Cormane, S. S. Ashar (1988) подчеркивают, что при всех воспалительных заболеваниях иммунологической природы, сопро­вождающихся локальной или системной активацией комплемента, гранулоциты хемотаксически привлекаются в очаги поражения, высвобождая содержимое своих гранул. В результате этого перева­ривается основная мембрана и другие тканевые структуры, что способствует развитию воспаления и образованию пузыря.