Реферат : Купирование приступа бронхиальной астмы

На IV-м российском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 г.) было принято следующее определение бронхиальной астмы: бронхиальная астма — самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка), обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии, эозинофилии в крови и/или эозинофилии в мокроте.

Приступ бронхиальной астмы является угрожающим состоянием, которое при тяжелой степени течения и отсутствии надлежащей терапии может привести к развитию астматического статуса, представляющего опасность для жизни больного. В настоящее время рекомендуется купирование приступа бронхиальной астмы проводить по следующей схеме.

Неселективные адреномиметики

[sms]

Неселективные адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на b 1-, b 2- и a - адренергические рецепторы.

Адреналин — является препаратом выбора для купирования приступа бронхиальной астмы в связи с быстрым купирующим эффектом препарата.

С. А. Сан (1986) для купирования приступа бронхиальной астмы рекомендует вводить адреналин подкожно в следующих дозах в зависимости от массы тела больного:

меньше 60 кг – 0,3 мл 0,1% раствора (0,3 мг).

При отсутствии эффекта введение адреналина в той же дозе повторяется через 20 минут, повторно можно ввести адреналин не более трех раз (М. Э. Гершвин, 1984).

Подкожное введение адреналина является средством выбора для начальной терапии больных в момент приступа бронхиальной астмы.

Эфедрин также может применяться для купирования приступа бронхиальной астмы, однако действие его менее выражено, начинается через 30 – 40 минут, но длится несколько дольше, до 3 – 4 часов. Для купирования приступа бронхиальной астмы вводится подкожно или внутримышечно по 0,5 – 1,0 мл 5% раствора.

Селективные или частично селективные b 2-адреностимуляторы

Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют b 2-адренорецепторы и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют b 1-адренорецепторы миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах).

Алупент (астмопент, орципреналин) применяется в виде дозированного аэрозоля (1 – 2 глубоких вдоха). Действие начинается 1 – 2 минуты, полное купирование приступа происходит через 15 – 20 минут, продолжительность действия около 3-х часов. При возобновлении приступа ингалируется та же доза. В течение суток можно пользоваться алупентом 3 – 4 раза. Для купирования приступов бронхиальной астмы можно использовать также подкожное или внутримышечное введение 1 мл 0,05% раствора алупента, возможно и внутривенное капельное введение (1 мл 0,05% раствора в 300 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30 капель в минуту).

Алупент является частично селективным b 2-адреностимулятором, поэтому при частых ингаляциях препарата возможны сердцебиение, экстрасистолия.

Сальбутамол (вентолин) — применяется для купирования приступа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль — 1 – 2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 минут можно сделать еще 1 – 2 вдоха. Допустимая суточная доза — 6 – 10 разовых ингаляционных доз. Бронходилатирующее действие препарата начинается через 1 – 5 минут. Максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжительность действия — 2 – 3 часа.

Тербуталин (бриканил) — селективный b 2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1 – 2 вдоха). Бронхорасширяющее действие отмечается через 1 – 5 минут, максимум через 45 минут, длительность действия — не менее 5-ти часов. Значительного изменения частоты сердечных сокращений и систолического АД после ингаляций тербуталина нет. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно применять также внутримышечно — 0,5 мл 0,05% раствора до 4-х раз в день.

Инолин — селективный b 2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1 – 2 вдоха), а также подкожно — 1 мл (0,1 мг).

Ипрадол — селективный b 2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1 – 2 вдоха), а также внутривенно капельно 2 мл 1% раствора.

Беротек (фенотерол) — частично селективный b 2-адреностимулятор, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1 – 2 вдоха). Начало бронходилатирующего действия наблюдается через 1 – 5 минут, максимум действия — через 45 минут, продолжительность действия 5 – 6 часов. Ю. Б. Белоусов (1993) рассматривает беротек, как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия.

Комбинированные b 2- адреностимуляторы

Беродуал — сочетание b 2- адреностимулятора фенотерола (беротека) и холинолитика ипрапропиума бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования приступа бронхиальной астмы (1 – 2 вдоха), при необходимости препарат можно ингалировать до 3 – 4 раз в день. Препарат обладает выраженным бронходилатирующим эффектом.

Дитек — комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенатерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток — интала. С помощью диатека можно купировать приступы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести (1 – 2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 минут в той же дозе.

Применение b 1-b 2- адреностимуляторов

Изадрин (изопротеренол, новадрин) — стимулирует b 1 и b 2- адренорецепторы, и таким образом, расширяет бронхи и повышает частоту сокращений сердца. Для купирования приступов бронхиальной астмы применяется в виде дозированных аэрозолей по 125 и 75 мкг в одной дозе (1 – 2 вдоха), максимальная суточная доза 1 – 4 вдоха 4 раза в сутки. В некоторых случаях возможно увеличение числа приемов до 6 – 8 раз в сутки. Следует помнить, что в случае передозировки препарата возможно развитие тяжелых аритмий. Нецелесообразно применение препарата при ИБС, а также при выраженной хронической недостаточности кровообращения.

Лечение эуфиллином

Если спустя 15 – 30 минут после применения адреналина или других стимуляторов b 2- адренорецепторов, приступ бронхиальной астмы не купируется, следует приступить к внутривенному введению эуфиллина. Как указывает М. Э. Гершвин, эуфиллин играет центральную роль в терапии обратимого бронхоспазма. Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2,4% раствора, то есть в 1 мл раствора содержится 24 мг эуфиллина. Эуфиллин вводится внутривенно вначале в дозе 3 мг на 1 кг веса, а затем производится внутривенное вливание поддерживающей дозы со скоростью 0,6 мг/кг/ч.

По данным С. А. Сана (1986), эуфиллин надо вводить внутривенно капельно:

в дозе 0,6 мл/кг/ч больным, получавшим раннее теофиллин,

в дозе 3 – 5 мг/кг на протяжении 20 минут лицам, не получавшим теофиллина, а затем переходят на поддерживающую дозу (0,6 мг/кг/ч).
Внутривенно капельно эуфиллин вводится до улучшения состояния, но под контролем концентрации теофиллина в крови. Величина терапевтической концентрации теофиллина в крови должна быть в пределах 10 – 20 мкг/мл (М. Э. Гершвин, 1984).

К сожалению, на практике далеко не всегда возможно определить содержание теофиллина в крови. Поэтому следует помнить, что максимальная суточная доза эуфиллина составляет 1,5 – 2 г (т. е. 62 – 83 мл 2,4% раствора эуфиллина). Для купирования приступа бронхиальной астмы далеко не всегда приходится вводить эту суточную дозу эуфиллина, такая необходимость возникает при развитии астматического статуса.

Лечение глюкокортикоидами

При отсутствии эффекта от эуфиллина в течение 1 – 2 часов от начала введения вышеуказанной поддерживающей дозы, начинают лечение глюкокортикоидами (С. А. Сан, 1986). Вводится внутривенно струйно 100 мг водорастворимого гидрокортизона (гемисукцината или фосфата) или 30 – 60 мг преднизолона, иногда через 2 – 3 часа приходится вводить их повторно.

При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применить b 2-адреностимуляторы в ингаляциях. Эффективность этих средств после применения глюкокортикоидов часто возрастает.

Ингаляции кислорода

Ингаляции кислорода способствуют купированию приступа бронхиальной астмы. Увлажненный кислород ингалируется через носовые катетеры со скоростью 2 – 6 л/мин.

Массаж грудной клетки

Вибрационный массаж грудной клетки и точечный массаж можно применить в комплексной терапии приступа бронхиальной астмы для получения более быстрого эффекта от других мероприятий.

Общая схема лечения

С. А. Сан (1986) рекомендует следующие мероприятия:

Ингаляции кислорода через носовой катетер по 2л/мин (кислород можно давать и через маску).

Назначение одного из b -адренергических препаратов:

адреналин подкожно;

тербуталина сульфат подкожно;

ингаляции орципреналина.
Если через 15 – 30 минут не наступает улучшения, то повторить введение b -адренергических веществ.

Если спустя еще 15 – 30 минут не наступает улучшения, необходимо наладить внутривенное капельное вливание эуфиллина.

Отсутствие улучшения в течение 1 – 2 часов после начала введения эуфиллина, требует дополнительного введения атропина или атровента в ингаляциях (больным с умеренным кашлем) или кортикостероидов внутривенно (100 мг гидрокортизона или эквивалентное количество другого препарата).

Продолжать ингаляции b -адренергических веществ и внутривенное введение эуфиллина.

Библиографический список

А. Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов, т.1, Минск,1997

Б. Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний. Минск, 1997

Фармакотерапия и клиническая фармакология. Под. ред. Г. Фюльграффа и Д. Пальма, Минск, 1996.

В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни. Москва, 1989

Журнал “Health Care Management in Pediatrics”, декабрь 1997 г.

[/sms]