Реферат : Психоаналептики
Психомоторные стимуляторы
Производные:
Пурина.
Кофеин.
Фенилалкиламинов.
Фенамин.
Меридил.
Сиднонимина.
Сиднокарб.
Сиднофен.
Механизм действия:
Прямая активация неокортекса (Кофеин, Теобромин).
Уменьшение тормозных влияний палеокортекса на неокортекс (производные сиднониминов, фенилалкиламинов).
Увеличение активности влияний ретикулярной формации.
Нейрохимический механизм:
Производные пуринов. Кофеин долго считался ингибитором фосфодиэстеразы — накопление циклической формы аденозинмонофосфорной кислоты. ЦАМФ — посредник дофаминэргческих, адренэргических, холинэргических, некоторых серотонинэргических влияний, нейропептидных влияний. В результате — увеличение активности сосудодвигательного центра. Кофеин устраняет тормозные эффекты аденозина. Кофеин назначают при переутомлениях и астенических состояниях, в качестве антинаркотичского средства для устранения токсического действия общих анестетиков и как регулятор желудочной секреции;
Группа фенилалкиламинов.
[sms]
Фенамин — центральный и периферический симпатомиметик. Психомоторная стимуляция за счет активации дофаминэргических структур мезолимбической и мезокортикальной системы. Увеличивает выброс серотонина. Применяется при: переутомлении, астении, латентных или скрытых формах психозов. Ранее применялся в качестве аналептика. Мощная эйфория, наркотик.
Производные синдониминов. Центральные адренопозитивные препараты, в отличие от фенилалкиламинов — действуют мягче, редко вызывают бессонницу и перевозбуждение, не вызывают тахикардию и увеличение артериального давления. Применение — тот же + антидепрессанты.
Антидепрессанты
Депрессии встречаются у 3 – 5 % людей.
Механизм депрессий:
снижение концентрации норадреналина и серотонина в ЦНС;
увеличение количества бета-2 адренорецепторов.
Задача антидепрессанта — увеличить передачу норадреналина и серотонина.
Виды депрессий:
По клинической картине.
Заторможенно-апатическая.
Депрессия с элементами ажитации (возбуждения).
По происхождению:
Эндогенные: маниакально-депрессивный психоз, старческие депрессии.
Психогенные (реактивные) — когда не везет в жизни.
Органические (опухоли, соматические и инфекционные заболевания).
Антидепрессанты:
Трициклические: Амитриптиллин (триптизол), Доксепин, Имипрамин, Нортриптиллин, Дезипрамин. Ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина. Показания: эндогенные депрессии, энурез у детей (имипрамин), Хронический болевой синдром, острые панические реакции, навязчивый страх (фобии).
Препараты "второй генерации" — блокаторы захвата норадреналина и серотонина. Флуоксетин и Гразадон — действуют на серотонинэргические рецепторы, Мапротиллин — на адренэргиеские. Показания: эндогенные, рефрактерные и скрытые депрессии.
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) — необратимые МАО-А. Влияет на серотонин и норадреналин, МАО-Б разрушает дофамин. Ингибиторы МАО влияют в основном на МАО-А. Ниаламид, Моклобенид, Трансамин, Индопам, Инказан, Тетриндол, Пиразидол. Показания: депрессии в сочетаниях с тяжелыми фобиями и психомоторной заторможенностью.
Трициклические побочные эффекты антидепрессантов:
Избыточная седация (блокада Н1-гистаминовых рецепторов).
Симпатомиметические эффекты (тахикардия, беспокойство, инсомния (нарушение сна)).
Холинэргические эффекты (нарушение зрения, задержка мочи).
Ортостатическая гипотензия, кардиомиопатии.
Потенциирование действия депрессантов.
Уменьшают антигипертензивный эффект Гуанитидина, Клонитидина, Метилдофы.
Ингибиторы МАО:
Гипертензия (усиливается тирамином, который содержится в сыре, йогурте, пиве, нельзя, иначе гипертензия станет злокачественной).
Гипертермия.
Возбуждение ЦНС, расстройство сна, судороги.
Угнетение детоксицирующей функции печени.
Запрещается сочетать с трициклическими антидепрессантами.
Антиангинальные средства
Применяются для лечения ишемической болезни сердца, также называющейся angina pectoris.
Ишемическая болезнь сердца — нарушение доставки или потребления кислорода в миокарде.
При некоторых заболеваниях венечных артерий:
Атеросклероз.
Ангиоспастический компонент. Стресс приводит к увеличению нейрогенного тонуса и ангиоспазму окклюзия 75 %.
Тромбоэмболия.
Возникает тромбоцитарный эмбол, активируется механизм коагуляции, что приводит к тромбоэмболии.
Миогенный тонус тормозится аденозином — продуктом распада циклической формы аденозинмонофосфорной кислоты. При дефиците энергии — расширение сосудов, так как накапливается аденозин.
Потребление кислорода в миокарде пропорционально работе сердца. Работа сердца пропорциональна ударному объему и частоте сердечных сокращений. Работа сердца пропорциональна венозному возврату (преднагрузка) и общему периферическому сопротивлению сосудов (постнагрузка).
Возможности фармакотерапии при ишемической болезни сердца:
Увеличение коронарного кровотока.
Уменьшение сократимости миокарда (отрицательное ино- и хронотропное действие).
Увеличение толерантности к физической нагрузке (антигипоксанты).
Дигиталисоподобное действие (сердечные гликозиды).
Активация анаэробного гликолиза.
Уменьшение сосудистой проницаемости (при высокой проницаемости появляется отек, сдавливающий сосуды).
Улучшение микроциркуляции миокарда.
Увеличение утилизации кислорода миокардом
Факторы, ограничивающие антиангинальную активность сосудорасширяющих средств:
Препараты обладают не избирательным действием, а системным сосудорасширяющим.
Феномен "обкрадывания": расширяются и здоровые сосуды, при этом в здоровые сосуды уходит больше крови, чем в больные, так как здоровые расширяются больше.
Классификация:
Сосудорасширяющие средства: органические нитраты — нитроглицерин, производные: сидноиминов — Молсидамин, пиримидина, фенилалкиламинов, хромена, пурина, изохинолина.
Антагонисты кальциевых каналов.
Бета-адренолитики — Обзидан, Анаприлин.
Бета-адреномиметики.
Антиадренергические средства разного типа действия.
Вспомогательные средства.
Органические нитраты
Фармакокинетика
Препарат
Лекарственная форма
Способ введения
Начало действия
Продолжит.
Нитроглицерин
таблетки и
1 % спирт. р-р
водный р-р
2 % мазь
сублингв.
внутривенно
на предплечье
1 – 2 минуты
Для длительных
15 – 30 минут
10 – 15 минут
введений
3,5 – 5 часов
Сустак
таблетки
внутрь
10 – 15 минут
4 – 5 часов
Нитронг
таблетки
внутрь
20 – 30 минут
6 – 8 часов
Тринитролонг
таблетки
полимерные пленки
внутрь
аппликация на слизистую рта
40 – 50 минут
2 – 3 минуты
4 – 5 часов
1,5 – 6 часов
Нитродерм
полимерные диски
накожно
20 минут
20 часов
Нитросорбид
таблетки
таблетки
сублингв.
внутрь
2 – 3 минуты
20 – 30 минут
0,5 – 1 часов
2 – 3 часа
Эринит — имеет только историческое значение.
Способ применения сублингвальный из-за того, что при этом препарат минует печень.
Фармакодинамика нитратов:
Основной эффект — гидродинамическая разгрузка уменьшает венозный возврат — преднагрузку, общее периферическое сопротивление сосудов — постнагрузку. Вследствие этого уменьшается работа сердца и его потребность в кислороде.
Незначительно увеличивается доставка кислорода в миокард. Уменьшение сосудистого тонуса и вазоконстрикторных рефлексов, увеличение количества коллатералей и ретроградного кровотока.
Фибринолитический эффект — улучшение миккроциркуляции.
Противоаритмическое действие.
Побочные эффекты:
Связанные с системным сосудорасширяющим действием (при уменьшении артериального давление более чем на 10 миллиметров):
уменьшение коронарной перфузии;
рефлекторная тахикардия;
нарушения мозгового кровообращения, головные боли типа мигреней.
Развитие нитратной зависимости — чаще не у больных, а на производстве нитроглицерина.
Развитие толерантности к нитратам.
Противопоказания:
Острый инфекционный миокардит с гипотонией и брадикардией (относительное противопоказание).
Увеличение внутричерепного давления.
Глаукома (2. и 3. — абсолютные противопоказания).
Атриовентрикулярная блокада.
Идиосинкразии (индивидуальная непереносимость).
Аллергические реакции крайне редки.
Производные сидноиминов: Молсидамин (Корватон).
Гидродинамическая разгрузка: уменьшение венозного возврата, потребления кислорода, общего периферического сопротивления сосудов, агрегационная способность тромбоцитов, увеличение эластичности начальной части аорты, слабое болеутоляющее действие.
Не вызывает феномен "обкрадывания", меньше снижает артериальное давление.
Фармакокинетика — таблетки: сублингвально или внутрь.
Производные пиримидина и фенилалкиламинов.
Производные пиримидина — Дипиридамол, фенилалкиламинов — Лидофлазин, разных групп — Карбокромен, Эуфиллин, Папаверин, Но-шпа.
Лидофлазин блокирует фосфодиэстеразу (это приводит к накоплению циклической АМФ).
Дипиридамол ингибирует аденозиндезаминазу (фермент, превращающий аденозин в инозин), это приводит к накоплению аденозина и расширению сосудов сердца.
Кроме этого: действует избирательно, при длительном применении активно развивается коллатеральное кровообращение, активный дезагрегант, уменьшает гипертрофию, снижает вероятность инфаркта.
Показания:
Длительное лечение хронической ишемической болезни сердца с целью профилактики стенокардии и инфаркта.
Для диагностики скрытых заболеваний сердца по наличию/отсутствию феномена "обкрадывания".
Антагонисты кальциевых каналов:
Уменьшают потребление кислорода миокардом: отрицательное ино- и тонотропное действие, уменьшает венозный возврат и общее периферическое сопротивление сосудов.
Увеличивают доставку кислорода в сердце.
Противоаритмическое действие.
Замедляет атеросклероз, уменьшает кальциноз стенки.
Классификация:
Производные папаверина: Веропамил = финоптин = изоптин.
Производные гидропиридина: Нифетидин = коринфар = кордафен = кордипин = адалат = фенигидин.
Производные пиперазина: Цинноризин (стугерон).
Кроме того: Дилтиазем (кордил), Израдипин (ломир), Верапамил.
Влияет на миокард, введение внутрь, начало — 15 – 30 минут, продолжительность — 6 – 8 часов.
Выраженное противоаритмическое, отрицательный ино-, тоно-, хронотропный эффект, слабое сосудорасширяющее.
Нифетидин влияет на тонус сосудов, введение сублингвально, начало — 5 – 10 минут, продолжительность — 3 – 4 часа, ино-, тоно-, хронотропное действие отсутствует, сильное сосудорасширяющее действие.
Побочно:
Гипотония, приводящая к тахикардии.
Веропамил уменьшает сократимость миокарда — у пожилых людей может возникнуть сердечная недостаточность, могут возникать атриовентрикулярные блокады.
Бета-адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде. Отрицательный ино-, тоно-, хронотропный эффект, уменьшение частоты сердечных сокращений и артериального давления.
Центральное антиадренергическое действие, антирениновое действие — уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Противоаритмическое действие.
Побочно:
Связанное с некардиоселективностью бронхоспазм, нарушение периферической микроциркуляции, гипогликемия.
Связанные с миокардом.
Снижение активности миокарда, сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярные блокады).
Противопоказания:
Состояния, протекающие с уменьшением артериального давления и сократимости миокарда.
Левожелудочковая недостаточность — абсолютное.
Аритмии по типу атриовентрикулярных блокад.
Бронхообструктивные заболевания.
Вспомогательные средства относятся к разным группам.
психотропные (транквилизаторы и седативные);
антикоагулянты и антиагреганты (улучшают микроциркуляцию и гемореологию);
анаболические стероиды, антигипоксанты, антитиреоидные средства (увеличивают коэффициент Р/О в митохондриях);
антибрадикининные средства.
Антигипертензивные средства
Называть их гипотензивными неправильно, так как они назначаются при гипертензии для снижения артериального давления, и применять их при нормальных цифрах артериального давления нецелесообразно.
Классификация Артериальных гипертензий (АГ):
Первичная гипертензия — в 80 % случаев (причина не ясна). Ее называют — гипертоническая болезнь. Лечение — снижение артериального давления.
Симптоматическая (на фоне другого заболевания). Лечение — устранение причины, ее вызвавшей.
Артериальное давление — интегративный показатель, характеризующий то перфузионное давление, под которым кровоснабжаются органы и ткани. При снижении артериального давления падает органный кровоток — возникают нарушения их функций.
Артериальное давление снижают, чтобы уменьшить риск возникновения заболеваний: при увеличении артериального давления на 10 мм рт. ст. риск возникновения инфаркта миокарда увеличивается в 3 раза, увеличивается вероятность развития патологий мозгового кровообращения. В результате лечение должно исходить из 2-х принципов: необходимо снизить артериальное давление, но сохранить на приемлемом уровне органный кровоток. Поэтому давление снижают умеренно (180 – 150), а не доводят сразу до нормы (в особенности это относится к людям пожилого возраста, длительно испытывающим повышенное артериальное давление).
Артериальное давление (АД) = Тонус сосудов (нейрогенный и миогенный) + Работа сердца (частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс (СВ)) + Объем циркулирующей крови (ОЦК).
При введении лекарств организм борется со снижением давления: тонус сосудов снижен лекарствами, остаются ОЦК и работа сердца — они повышаются — лекарство перестает действовать, необходимо:
Мощное средство, которое может противостоять всем механизмам.
Комплексная терапия, влияющая сразу на все системы повышения давления.
По степени тяжести: легкая, умеренная, тяжелая, злокачественная.
Гипертонические кризы — внезапные, резкие повышения артериального давления (160 – 250). Нужна экстренная помощь. Лекарства вводятся внутривенно или сублингвально. Существует 4 возможности снижения АД — 4 группы препаратов:
Антиадренергические средства (симпатическая регуляция сосудов и сердца).
Периферические вазодилятаторы — снижают миогенный компонент тонуса, но при атеросклерозе действуют слабо.
Нормализаторы водно-солевого баланса (диуретики) — уменьшают ОЦК + выводят из стенки сосудов натрий (профилактика атеросклероза).
Антагонисты ангиотензина-2 — последние исторически, по значению — наоборот.
Функции ангиотензина-2:
Вазоконстриктор (самый сильный в организме). В стенке сосуда есть рецепторы к нему.
Увеличивает секрецию альдостерона — задержка натрия и воды — отек сосудистой стенки + увеличение ОЦК — увеличение артериального давления.
Центральное действие — есть рецепторы, увеличивающие симпатический тонус.
Группа перекрывает все 3 механизма — монотерапия.
Препараты, уменьшающие активность ренина плазмы за счет уменьшения выработки ренина в почках — антиадренергические препараты (особенно бета-блокаторы).
Блокаторы конвертирующего фермента — наиболее мощные и перспективные.
Механизм:
Уменьшение вазоконстрикции, обусловленной ангиотензином-2.
Уменьшение секреции альдостерона — уменьшение задержки натрия и воды.
За счет центрального действия блокируют симпатомиметический эффект ангиотензина-2.
Защищают кинины (вазодилятаторы) от разрушения.
Показания:
Монотерапия АГ любой степени, но в основном умеренной, тяжелой, злокачественной.
Препятствуют гиперкальпии миокарда при хронической сердечной недостаточности.
Эффективны при диабетических ангиопатиях.
Препятствуют развитию диабетической нефропатии, не допуская повышения АД в почках.
Для купирования гипертонических кризов не применяются, так как выпускаются только в таблетках.
Сравнительная характеристика препаратов:
Каптоприл применяется 4 раза в день — неудобно для длительного применения + большое количество побочных эффектов. Ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение, рефлекторная тахикардия (попытка организма препятствовать снижению АД).
Эналаприл, Рамиприл. В их составе нет атома серы — менее выражены побочные эффекты. Средства пролонгированного действия (1 – 2 (в тяжелых случаях)).
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов сосудов. Саралазин — внутривенно, для снятия гипертонических кризов, теоретически можно лечить АГ любой степени, но много побочных эффектов — не применяется.
Уменьшающие секрецию альдостерона (мочегонные средства). Спиронолактон — слабое, малоэффективное антигипертензивное средство. Применяется при: гиперальдостеронизме, как калий-сберегающий препарат.
Антиадренергические средства
Преимущественно центрального действия.
Преимущественно периферического действия.
Симпатолитики — уменьшают выделение медиаторов, Альфа-адренолитики — исключают влияние норадреналина, Бета-адренолитики — тоже на сердце, Альфа, бета-адренолитики.
Ганглиоблокаторы — являются холинолитиками, но и симпатические и парасимпатические ганглии устроены одинаково — прерывание импульса на уровне ганглия. Из-за слишком широкого спектра действия при АГ не применяются. Обладают быстрым и сильным эффектом — применяются для купирования гипертонических кризов и при сердечной недостаточности.
Антиадренергические центрального действия. Клофеллин и Гуанфацин — активируют пресинаптические a-2 адренорецепторы — уменьшается выделение норадреналина из окончаний.
Метилдоф — нарушает синтез норадреналина, блокируя дофадекарбоксилазу — вместо норадреналина синтезируется "ложный медиатор" — альфа-метил-норадреналин, который, несмотря на похожесть, не выполняет функция норадреналина.
Клофеллин:
Комбинированная терапия при умеренной и реже — тяжелой АГ.
Иногда — для купирования гипертонического криза. При этом возможно кратковременное увеличение АД (на 15 – 20 минут) обусловленное его периферическим действием.
Лечение мигреней — уменьшает амплитуду пульсации артерий мозговых оболочек.
Гуанфацин: комбинированное лечение АГ любой степени, обладает пролонгированным действием — применяется 1 раз в сутки.
Метилдофа: слабое средство, быстро развивается привыкание (через месяц (уменьшение эффекта)), НО — не вредит при беременности.
Побочно:
Задержка натрия — увеличение ОЦК — поэтому назначается с диуретиками.
Сухость во рту — больные много пьют — увеличение ОЦК.
Психомоторное торможение — глубокий сон + амнезия.
Снижение либидо (полового влечения).
В целом препараты умеренной силы действия, применяются только для комплексной терапии, небезопасны для пациента, много побочных эффектов.
Адренергические периферического действия. Симпатолитики
Недостатки
Название
Начало
Прод-ть
Задержка натрия
Парасимп.
эффекты
Нейрол.
синдром
Ортостатич.
гипотензия
Резерпин
24 часа
5 – 7
дней
+
++
++
+/-
Гуанетидин
3 часа
2 – 3
дня
++
+
-
++ (100%)
Орнид
4 – 6
часов
18 – 36 часов
++
+
-
+
Резерпин нарушает депонирование медиатора в пресинаптическом окончании, что приводит к его быстрому разрушению, применяется в комплексе с диуретиками у пожилых людей.
Гуанетидин (Октадин) имеет 2 механизма действия — резерпиноподобный + ингибирование обратного захвата норадреналина пресинаптическим окончанием = сильное действие, но много побочных действий: сильно задерживает натрий, у 100 % пациентов вызывает ортостатический коллапс — применяется только в условиях стационара. Является "средством отчаяния" при тяжелых и злокачественных формах АГ, не поддающихся другому лечению.
Орнид применяется не при АГ, а при аритмиях.
Альфа-адренолитики неселективные (альфа-1, альфа-2) не применяются, кроме Фентоламина для кратковременного снятия гипертонического криза. Селективные (альфа-1) — широко применяются.
Празозин:
Монотерапия АГ любой степени, комбинированное лечение АГ любой степени, для купирования гипертонических кризов не применяется, так как плохо растворим. Длительность действия 8 – 10 часов — 2 раза в сутки.
Побочно:
У 20 % ортостатическая гипотензия (это немного) — можно применять в амбулаторной практике.
Головокружение, головная боль — помогает валидол, препараты, содержащие ментол (анальгин и амидопирин не помогают).
Механизм:
Первые 4 недели приема основное действие — уменьшение СВ, брадикардия, по прошествии 4-х недель СВ восстанавливается (сердце "ускользает").
После 4-х недель симпатотормозный эффект — уменьшение нейрогенного сосудистого тонуса — расширение артериол.
Уменьшение синтеза ренина в почках.
Применение: монотерапия АГ легкой степени (стресс), комбинированная терапия АГ любой степени. Не применяется для купирования гипертонических кризов, так как не соответствует механизм.
При бронхиальной астме, сахарном диабете — применяют кардиоселективные бета-блокаторы, если изолированная АГ — любые.
Альфа и бета-блокаторы. Лабетамол = 1/3 активности пропранолола + 1/7-1/8 активности празозина = хороший эффект.
Монотерапия легкой и умеренной степени АГ.
Комбинированная при АГ любой степени.
Для купирования гипертонических кризов не используется.
Периферические вазодилятаторы "Старые, традиционные": Папаверин, Эуфиллин, Ношпа, Дибазол.
Эуфиллин — внутривенное введение при купировании гипертонических кризов, Ношпа — при спастических заболеваниях внутренних гладкомышечных органов, Дибазол — адаптоген.
Но все они обладают низкой антигипертензивной активностью — не применяются.
Новые: Апрессин (Гидролазин в составе Эдельфана).
Комбинированное лечение АГ умеренных и тяжелых степеней, купирование гипертонических кризов.
Побочно: рефлекторная тахикардия, нарушения мозгового кровообращения, ортостатическая гипотензия, задержка натрия.
Диазоксид создан специально для купирования гипертонических кризов, применяется только внутривенно, начало через 2 – 5 минут, продолжительность 2 – 3 часа. Нитропруссид натрия — то же. Начало через 2 – 5 минут, продолжительность 5 минут (сверхкороткое действие).
Применение:
Купирование гипертонических кризов.
Левожелудочковая сердечная недостаточность (в том числе инфаркт миокарда).
В хирургии — управляемая гипотония.
[/sms]
