Наркомания. Лекарственная терапия абстиненции.

Лекарственная терапия абстинентного синдрома основывается на определенных общих принципах, но она не всегда является одинаковой и зависит от того, начинается ли лечение внезапным прекращением приема наркотика, постепенным прекращением приема наркотика или заместительной терапией. Каждый из этих трех методов имеет свои преимущества и недостатки.

 

1. Лечение методом внезапного прекращения приема наркотика долгое время было среди врачей наиболее популярным. Однако для наркоманов этот метод всегда был наименее популярным и даже являлся одним из поводов того, чтобы избегать лечения. Внезапное прекращение приема наркотиков означает обязательное возникновение абстинентного кризиса, состояния исключительного неприятного, а иногда и опасного для жизни, так как оно обычно сопровождается серьезными заболеваниями внутренних органов, возникшими в результате многолетнего отравления наркотиками.

Для наркомана абстинентный кризис является самым страшным событием в жизни. Нет ничего, что бы он не сделал с целью избежать кризиса. Поэтому некоторые наркоманы считают лечение наркомании путем внезапного прекращения приема наркотика наказанием, которое общество использует, чтобы покарать тех, кто нарушил его нормы. Кризис якобы является ценой, которую каждый наркоман должен заплатить, если он хочет, чтобы его снова приняло общество. С психологической точки зрения это положение может быть обычной отговоркой, которая должна успокоить совесть наркомана, не имеющего ни желания, ни сил, чтобы лечиться. У личностей, поддающихся внушению, эта мысль может иметь влияние на отношение к лечению. Очень немногие наркоманы добровольно соглашаются на внезапное прекращение приема наркотика. Это одна из причин того, что в клиники нелегально попадают наркотики и лечение не приводит к желаемому результату.

По данным специального опроса девяносто из ста наркоманов заявили, что при таком методе лечения, сразу после выхода из клиники возвращается желание снова принимать наркотики. Такие же заявления делали наркоманы, находящиеся в заключении несколько месяцев или лет. Хотя у них по причине длительной принудительной абстиненции не может быть и речи о физическом кризисе, но в большинстве случаев они нетерпеливо ожидают освобождения и живут ожиданием того дня, когда снова смогут принимать наркотики.

Абсолютное большинство опрошенных наркоманов решительно высказались против применения метода внезапного прекращения приема наркотика в лечении опиомании. Практически все они сходятся во мнении, что этот метод вызывает протест и агрессию против тех, кто его применяет. Наркоманы воспринимают его не как помощь, а как насилие.

"При всех своих недостатках наркоман является свободным гражданином и может лечиться, если он этого хочет; но не должен, если не чувствует в этом потребность. Тот, кто добровольно решился на лечение, ожидает от врача прежде всего симпатии и заинтересованности, то есть подтверждения его добрых намерений. Каждый, кто причиняет мне физическую боль и душевные мучения, не является человеком, которому я могу доверить свое здоровье и лечение. Так как врач является исполнителем метода, я подсознательно отождествляю его с этим методом. Исполнитель мучительного метода лечения может восприниматься мной только как мучитель", - это высказывание одного из наркоманов является весьма характерным.

Абстинентный кризис является главной, хотя и не единственной причиной отсутствия симпатий наркоманов к этой форме лечения. Закрытое психиатрическое отделение может в некоторой степени напоминать тюрьму, а стационарное лечение воспринимается как давление, оказываемое на личность и е элементарную свободу. Отсюда вытекает хорошо известное сопротивление медицинскому персоналу и частые неудачи в лечении.

Далеко не во всех психиатрических клиниках существуют специальные отделения для наркоманов. Поэтому им часто приходится находиться вместе с психически больными людьми. Такая ситуация особенно оскорбляет наркоманов. Все без исключения они утверждают, что не являются психически больными и не должны находиться вместе с сумасшедшими, а должны лечиться в разных с ними отделениях,

При применении метода внезапного прекращения употребления наркотика предпринимаются точно рассчитанные диагностические и терапевтические шаги. Благодаря этому существует возможность контроля состояния здоровья пациентов и принятия соответствующих терапевтических мер в целях предупреждения неожиданных осложнений.

Обычно дезинтоксикационные мероприятия начинаются с применения слабительных средств или очистительной клизмы, так как свыше половины выведенных организмом опиатов удаляются вместе со стулом. Не следует использовать солевые слабительные, так как они вызывают обезвоживание организма и инициируют кишечную колику. В течение всего времени необходимо контролировать функции сердечнососудистой системы и органов дыхания. В общеукрепляющем лечении используется внутривенное капельное введение физиологического раствора или переливание плазмы с целью восстановить количество жидкости и минеральных солей в организме. Рекомендуется каждые два-три часа давать больному аналептические препараты (корамин, кофеин и т. д.)

В конечной фазе абстиненции и после ее окончания, когда наступает упадок жизненных сил, можно начинать лечение с помощью больших доз витаминов (С, Вб, В15). Лечение различных этапов абстинентного кризиса зависит от состояния организма и должно меняться в зависимости от реакции обоих отделов вегетативной нервной системы.

Состояние психомоторного возбуждения и изменения поведения купируются нейролептиками, а для борьбы с бессонницей очень ограниченно используются снотворные средства. Во время применения этих лекарств необходимо избегать их побочных эффектов, в особенности не допускать тенденции к возникновению зависимости от барбитуратов, которая может иметь место при их длительном применении. По мере ослабления проявлений абстинентного синдрома необходимо постепенно переходить на более слабые успокаивающие средства.

Наркоманы обычно неохотно применяют нейролептики из-за их неприятных побочных эффектов (дезориентация, бред), в то время как барбитураты они принимают с большой охотой. Но к барбитуратам быстро возникает толерантность, и уже через несколько дней лечения наркоманы требуют увеличения дозы. В этих случаях необходимо сразу же поменять препарат. Эффективным средством, снимающим неприятные симптомы абстиненции (дрожь, чувство разбитости), оказываются противогистаминные препараты. Этот факт подтверждает гистаминовую теорию происхождения симптомов абстиненции.

В целях восстановления нормального функционирования организма и ликвидации последствий хронической интоксикации применяются поливитамины и препараты, защищающие печень (гепатопротекторы). Нужно избегать применения лекарств, вводимых путем инъекций, учитывая хорошо известный факт зависимости большинства наркоманов от "эффекта иглы".

2. Лечение с использованием метода постепенного прекращения употребления наркотика часто встречается в терапии морфинизма или зависимости от барбитуратов. Для лечения используется тот же наркотик, от которого у пациента , выработалась зависимость.

Первая лечебная доза не должна превышать половины общего количества наркотика, принятого наркоманом в прошлый день. Необходимо помнить, что наркоманы, зная особенности этого метода, сознательно удваивают в беседе привычную для себя суточную дозу, чтобы хотя бы на один день продлить употребление наркотика в полном объеме, и сознательно фальсифицируют данные о количестве принятого наркотика.

Длительность процесса отвыкания от наркотика зависит от причины, по которой наркоман решился на лечение, а также от разновидности наркомании. При лечении зависимости от барбитуратов процесс отвыкания от наркотика длится несколько медленнее. С учетом опасности возникновения осложнений - приступов, напоминающих эпилептические припадки и бредовые состояния. Лечение морфиниста и опиомана протекает значительно быстрее. Нередко продолжительность лечения является мерилом искренности наркомана в его стремлении скорее вылечиться. Любое затягивание лечения может охладить энтузиазм наркомана и привести к его возвращению к наркотикам.

Большинство обращающихся за медицинской помощью наркоманов имеет некоторый опыт, связанный с абстинентным кризисом. Хотя, возможно, они не пережили настоящего кризиса, но некоторые его проявления они наверняка почувствовали. Решившись на лечение, они поначалу готовы к неприятным ощущениям, но при условии, что те не продлятся слишком долго. Если лечение длится два месяца вместо десяти-пятнадцати дней, то нельзя ожидать, что наркоман выдержит его до конца. Речь не идет об обременительности лечения, а только о его продолжительности.

Если в конечной фазе лечения наркоман попытается ослабить беспокойство, напряжение, тоску и бессонницу даже минимальной дозой опиума, от плена которого он уже почти освободился, то симптомы абстинентного кризиса проявятся вновь и возвращение к наркотику будет неизбежным.

3. Суть заместительной терапии заключается в как можно более быстром отказе пациента от наркотиков, а взамен ему предлагается какой-нибудь синтетический препарат, препятствующий возникновению абстинентного синдрома. В 1964 г. произошел переворот в лечении опиатного абстинентного синдрома и опиомании вообще. В этом году Винсент П. Доул, специалист по болезням обмена веществ из Университета Рокфеллера в Нью-Йорке, начал исследования метаболизма у лиц с развитой наркотической зависимостью от опиатов, а в особенности от героина.

Доул исходил из предположения, что биохимические изменения, вызванные хроническим употреблением опиатов, могут быть предполагаемой причиной высокого процента рецидивов среди героиноманов, прошедших курс лечения. Вскоре к исследованиям присоединилась его жена Мэри Нисандер, психиатр с огатым опытом лечения наркоманов. Чтобы подтвердить свое предположение, что наркомания является болезнью обмена веществ, они решили исследовать действие метадона в клинических условиях.

Метадон является синтетическим анальгетиком, открытым в Германии во время второй мировой войны. Вначале он рассматривался как средство, заменяющее морфин. Метадон слабее морфина и не обладает всеми его качествами. Предполагается, что метадон, сходный по химическому строению с морфином, может воздействовать на специфические морфиновые рецепторы в мозгу.

При длительном повторном введении метадона в организм развивается перекрестная толерантность к другим производным опиума. Главным показанием к применению метадона являются сильные боли и ликвидация опиатного абстинентного синдрома, симптомы которого он устраняет через двадцать четыре - сорок восемь часов.

В начале своих исследований супруги Доул и Нисвандер выбрали двоих молодых хронических наркоманов, которые добровольно согласились на лечение. Поведение обоих пациентов было исключительно пассивным, единственное, что ни могли делать - это целыми днями смотреть телевизор. Кроме этого, ничто не могло привлечь их внимания. Когда эти молодые люди начали принимать метадон, то появились заметные перемены в их поведении. Пациенты начали интересоваться тем, что происходит вокруг, и, что самое главное, меньше интересовались морфином, который до этого времени принимали ежедневно. Симптомы морфиновой абстиненции также начали исчезать. Но самым удивительным было то, что у них изменилось отношение к своим обязанностям. Оба молодых человека возобновили учебу.

Они и дальше приходили в клинику за ежедневными порциями метадона. Позже на лечение были приняты еще несколько наркоманов, и результаты оказались такими же впечатляющими. В 1970 г. в некоторых медицинских центрах Нью-Йорка, а особенно в медицинском центре Бет Израиль, который к тому времени стал главной клиникой программы Доула-Нисвандер, сотни пациентов-наркоманов получили метадон с лечебной целью. В 1971 - 73 гг. количество пациентов выросло до двадцати пяти тысяч.

Главной целью метадоновой программы, по мнению Доула и Нисвандер, является не столько отвыкание от наркотика, сколько личная и социальная реабилитация.

Метадон, используемый в рамках метадоновой программы, с фармакологической точки зрения имеет три важных качества. Прежде всего, он принимается через рот и действует в течение двадцати четырех-сорока восьми часов. Это означает, что в большинстве случаев достаточно принимать его один раз в сутки. Для наркоманов, вводящих себе наркотики путем инъекции, преимущества возможности просто проглотить лекарство являются очевидными, так как это приводит к отвыканию от "эффекта иглы".

Во-вторых, способность метадона сдерживать проявления абстинентного синдрома имеет два положительных качества. Главным является то, что наркоман, лечащийся амбулаторно, может даже держать в руках шприц с героином и при этом не испытывать желания сделать себе укол. Преимущество метадоновой программы заключается также в том, что пациент, который поначалу демонстрирует безразличное отношение к необходимости лечения, все-таки приходит в клинику, чтобы избежать проявлений абстинентного синдрома, то есть включается таким образом в процесс реабилитации.

Данные исследований показывают, что для снятия симптомов абстинентного кризиса достаточно одного миллиграмма метадона, который заменяет четыре миллиграмма морфина.

В третьих, пациент, регулярно принимающий метадон, может в случае приема героина почувствовать частичное ослабление или даже полное отсутствие его наркотического эффекта. Это означает, что героиноман, находящийся под действием метадона, не чувствует потребности в приеме героина. В этих случаях эффективная доза метадона может составлять пятьдесят-восемьдесят миллиграммов - это количество оказывает такой же эффект, что и более высокие дозы. Эффективность лечения зависит не от повышения дозировки метадона, а от комплекса лечебных мер, от психологической и социальной поддержки, которая и является главным фактором успеха метадоновой программы.